Les assurances santé internationales pratiquent des exclusions ou délais d’attente pour toute condition médicale en cours de traitement ou antécédent médical préexistant à la signature de la police. Avec l’âge, les probabilités que ces conditions préexistantes se développent augmente et souscrire à une police à ce moment-là signifie un contrat moins avantageux et parfois même plus cher… Pourquoi les assurances internationales pratiquent-elles des exclusions et comment ces exclusions fonctionnent-elles ?

Qu’est-ce qui est considéré comme un antécédent médical ?

Dans le vocabulaire des assurances santé, un antécédent médical est toute maladie ou condition médicale pour laquelle vous avez consulté un médecin ou reçu un traitement avant l’adhésion à votre contrat.

Cela peut être : les maladies en cours de traitement ou déjà guéries, les maladies chroniques (par exemple l’asthme, le diabète, les allergies cutanées ou alimentaires), les handicaps, les maladies congénitales, les séquelles à la suite d’un accident ou les maladies graves comme le cancer. Toute affection la plus bénigne soit-elle peut également faire l’objet d’une exclusion même si vous n’en souffrez plus au moment de votre souscription à une police d’assurance santé. Ainsi, si vous avez consulté un médecin dans le passé pour un problème de dos, cette affection médicale pourra être exclue de manière temporaire ou permanente de votre couverture.

La grossesse est également considérée comme une condition médicale préexistante et fera l’objet d’une exclusion si vous décidez de souscrire à une assurance santé alors que vous êtes déjà enceinte (en savoir plus sur ce sujet dans l’article Assurance santé internationale et maternité).

En fonction du type de condition, de sa sévérité et des pratiques de chaque assureur, un antécédent médical peut faire l’objet d’une exclusion permanente de la police d’assurance, d’une exclusion temporaire ou d’une cotisation supplémentaire (également appelée surprime). Si un futur assuré présente un risque élevé pour l’assureur, ce dernier peut également décider de refuser de le couvrir.

Pourquoi les assurances santé pratiquent-elles des exclusions ? 

Toutes les assurances santé internationales pratiquent des exclusions, y compris les assurances santé complémentaires à la caisse des Français de l’étranger. Contrairement aux mutuelles en France, les compagnies proposant des assurances santé internationales n’ont pas l’obligation de couvrir les antécédents médicaux et peuvent même refuser de couvrir une personne si le risque de maladie grave durant son contrat est élevé.

Les assurances santé locales dans de nombreux pays pratiquent également des exclusions, comme par exemple les private medical insurances au Royaume-Uni.

Les compagnies d’assurance santé fonctionnent selon le même principe que tout autre type d’assurance : prémunir contre un risque futur, mais pas contre un dommage ayant déjà eu lieu. Par exemple, dans le cas d’une assurance auto, il n’est pas possible d’acheter une voiture endommagée et de souscrire ensuite à une assurance afin que celle-ci prenne en charge les réparations. Le même principe s’applique à tout type d’assurance, l’assurance santé ne faisant pas exception. En effet, les compagnies d’assurance sont des gestionnaires de risques et si elles couvraient des risques très élevés ou déjà avérés, elles ne seraient pas viables économiquement.

Dans le cadre d’une assurance santé, les maladies préexistantes présentent un risque de récidive élevé. Les couvrir sans conditions ferait subir aux assureurs des pertes économiques conséquentes. Ceux-ci devraient augmenter leurs tarifs de manière considérables, rendant leurs produits inabordables financièrement pour leurs assurés.

Pour cette raison, il y a de nombreux autres risques que les compagnies d’assurance n’assurent pas, regroupés sous le terme ‘exclusions générales’. Chaque compagnie pratique ses propres exclusions mais celles que l’on retrouve le plus couramment, en plus des antécédents médicaux, sont : les traitements liés à la consommation d’alcool ou de drogues, les accidents ayant eu lieu durant la pratique de sports extrêmes, les traitements effectués à l’encontre du conseil du médecin de l’assuré, les accidents ayant eu lieu durant la participation à une grève, révolution, guerre ou acte de terrorisme et tout acte non nécessaire d’un point de vue strictement médical comme par exemple la chirurgie esthétique.

L’adhésion par questionnaire médical et le moratorium

En ce qui concerne la prise en compte des antécédents médicaux et leur impact sur le contrat de l’assuré, il existe deux pratiques parmi les compagnies d’assurance santé internationales : celles qui pratiquent l’adhésion par questionnaire médical et celles qui pratiquent l’adhésion par moratorium.

Dans le premier cas, les compagnies d’assurance font remplir à chaque prospect un questionnaire médical au moment de la souscription à son contrat. Il en découle soit une acceptation, un refus médical, un ajournement, une surprime, une exclusion totale ou partielle de certains risques pour toute la durée de son contrat. Ces choix dépendent de nombreux facteurs comme la sévérité des conditions médicales, l’âge de l’assuré ou la compagnie d’assurance.

Dans le cas d’une compagnie proposant l’adhésion par moratorium,  aucun questionnaire médical n’est effectué mais les antécédents médicaux de l’assuré font l’objet d’une exclusion a posteriori pour une durée généralement fixée à deux ans (mais variable selon les compagnies). Ainsi, à chaque demande de remboursement que vous effectuerez pendant cette période moratoire, votre compagnie d’assurance étudiera si la condition médicale en question est une condition préexistante ou pas et décidera à ce moment-là de la prendre en charge ou pas.

Le moratorium et l’adhésion par questionnaire médical présentent différents avantages et  inconvénients. Par exemple, tandis qu’un cancer du sein fera l’objet d’une exclusion définitive dans le cadre d’une adhésion par questionnaire médical, avec le moratorium, si vous ne présentez aucun symptôme et n’avez effectué aucune consultation ou traitement pendant la période moratoire, vous serez automatiquement couvert après cette période d’attente.

Une personne ayant eu un cancer du sein il y a cinq ans et qui s’en est parfaitement remise préférera donc probablement opter pour une adhésion par moratorium. Cependant, si le cancer reapparaît durant la période moratoire, la période d’attente du moratorium redémarrera à zéro.

En général, l’adhésion par questionnaire médical est souvent plus intéressante car il est établi clairement dès le début quelles maladies seront couvertes ou pas, tandis qu’avec le moratorium, les compagnies d’assurance tendent à enquêter à chaque demande de remboursement ce qui rend les procédures de remboursement plus difficiles. Autre différence : dans le cadre d’une adhésion par questionnaire médical certains antécédents médicaux non sévères peuvent être couverts mais avec le moratorium, même le plus léger des antécédents médicaux sera exclu pendant la période moratoire.

Veuillez noter que les compagnies françaises d’assurances santé internationales proposent uniquement l’adhésion par questionnaire médical.

En cas d’adhésion par questionnaire médical, comment sont gérées les exclusions ? 

Le questionnaire médical que vous devez remplir au moment de votre adhésion est la base permettant à votre compagnie d’assurance d’évaluer votre passé médical et de fixer les termes de votre police d’assurance.

En règle générale, un antécédent médical fera l’objet d’une exclusion de couverture. Mais il y a des nuances en fonction de la sévérité de la condition, du type de condition, de l’âge du patient,  ou des pratiques de chaque compagnie. Ainsi, il est difficile d’établir des règles générales mais voici quelques tendances :

Si la condition préexistante n’est pas très sérieuse ou n’est pas chronique, la compagnie d’assurance peut mettre en place une exclusion révisable. Par exemple, si l’année précédent votre adhésion vous avez eu une infection de l’oreille, la compagnie d’assurance peut décider d’exclure toute infection de ce type durant la première année de votre police. Après cette période d’attente, si vous n’avez eu aucune infection de l’oreille, vous pouvez demander la suppression de cette exclusion.

Si vous souffrez d’une condition plus sérieuse ou d’une maladie chronique, comme par exemple le diabète, cette maladie ainsi que toutes les maladies qui y sont liées seront exclues de votre police de manière définitive. Cela n’affecte pas le prix de votre police.

Certaines compagnies d’assurance offrent une alternative à l’exclusion en proposant à l’assuré la prise en charge de la maladie préexistante contre le paiement d’une surprime. Dans ce cas, le prix de votre police sera plus élevé. La compagnie d’assurance décide au cas par cas d’appliquer ou non une surprime ainsi que de son montant. Si vous bénéficiez d’une surprime, cela signifie que votre maladie ainsi que toutes les maladies qui y sont liées seront entièrement couvertes. Parfois, il peut s’avérer plus avantageux économiquement d’accepter une exclusion que de payer une surprime.

Si un prospect a des maladies multiples ou une maladie sévère, la compagnie d’assurance se réserve le droit de refuser de le couvrir. Par exemple, la plupart des compagnies n’accepteront pas de couvrir une personne qui a eu un cancer dans les cinq années précédant sa demande d’adhésion car le risque de récidive de la maladie est élevé.

Dans le cadre d’une adhésion par questionnaire médical, que se passe-t-il si je ne déclare pas mes antécédents médicaux ? 

Il est important d’être honnête au moment de remplir le questionnaire médical d’adhésion à une police d’assurance.

En effet, en cas d’hospitalisation, il vous faudra contacter en premier lieu votre compagnie d’assurance qui entamera une procédure de préautorisation visant à prendre en charge votre hospitalisation, sans avance de frais de votre part. Lors de cette procédure, la compagnie d’assurance contacte votre médecin afin de déterminer si la condition médicale en question est préexistante ou non.  Si la compagnie d’assurance établit que la condition médicale en question est un antécédent, elle pourra refuser de payer pour votre hospitalisation.

Pour les demandes de remboursement d’actes de médecine courante,  votre compagnie d’assurance peut également demander au médecin ayant traité votre problème de remplir un formulaire pour en savoir plus sur le passé de votre condition médicale.

Dans le cas d’une hospitalisation ou tout acte de médecine courante, si la compagnie d’assurance établit que vous  avez consulté un docteur ou reçu un traitement pour une maladie préexistante à votre contrat, elle pourra ajouter une exclusion rétrospective et vous demander de rembourser tout argent qu’elle vous aurait précédemment versé pour cette maladie. En fonction de l’ampleur de l’omission, les compagnies d’assurance ont également le droit d’invalider la police de leur client. Ce dernier devra alors rembourser à la compagnie d’assurance tout argent qu’elle lui aura versé.

L’importance de souscrire tôt à une assurance santé 

Bien souvent, on commence à envisager de souscrire à une assurance médicale lorsque les soucis de santé commencent à se présenter. Mais dans ce domaine, il faut être tout particulièrement prévoyant : plus les années passent, plus on risque d’accumuler des pathologies médicales, qui peuvent devenir autant d’exclusions au moment où l’on se décide à souscrire à une assurance santé. Alors, pour être sûr d’obtenir la prise en charge la plus complète possible, il est fortement conseillé de souscrire tôt à une assurance santé, lorsque votre dossier médical est encore vierge de toute maladie sérieuse.

Il est également important de noter que les compagnies d’assurance n’excluent pas les conditions médicales développées après le commencement du contrat. Si vous restez avec la même compagnie d’assurance d’une année sur l’autre, les éventuelles conditions médicales que vous aurez développées pendant la durée de votre contrat seront toutes couvertes et votre compagnie ne pourra vous résilier au prétexte que vous lui coûtez cher. En revanche, si vous changez de compagnie d’assurance, les conditions médicales que vous aurez contractées durant votre précédent contrat feront soit l’objet d’une exclusion soit d’une surprime. C’est pourquoi, en matière d’assurances santé, il est important de faire le bon choix dès le début, notamment si vous êtes installé à l’étranger de manière indéfinie et que vous avez besoin d’une couverture médicale pour de nombreuses années. Un courtier comme Expat Assure, qui a la connaissance du fonctionnement des assurances santé et de l’évolution du marché, est bien placé pour vous aider à faire le meilleur choix sur le long terme. N’hésitez pas à nous contacter ou à demander votre comparatif d’assurances.

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