Le système de santé américain a fait l’objet d’une refonte totale en 2013 avec la loi Patient Protection and Affordable Care Act (ACA), surnommée Obamacare, en référence au précédent président américain, Barack Obama, qui a mené cette réforme.

Entré en vigueur le 1er octobre 2013, ce dispositif impose à toute personne fiscalement résidente aux Etats-Unis de souscrire une assurance maladie auprès d’une compagnie ACA compliant, c’est-à-dire agréée par l’administration américaine.

Avec l’arrivée du président Donald Trump au pouvoir, l’Affordable Care Act a subit de nouveaux changements. Cet article aborde les conséquences pour les expatriés de ces différentes réformes du système de santé américain.

obamacare

Qu’est-ce que l’Affordable Care Act ?

L’Affordable Care Act  est la réforme de santé la plus importante aux Etats-Unis depuis la création en 1965 de Medicare et de Medicaid, programmes gouvernementaux fournissant une assurance maladie gratuite aux personnes âgées (Medicare) et aux personnes à faibles ressources (Medicaid).

La réforme repose sur :

  • le principe d’une couverture médicale universelle (obligation de souscrire à une assurance individuellement ou via son employeur),
  • la mise en place de comparateurs d’assurances privées approuvées par l’ACA, 
  • une extension de Medicaid aux personnes ayant des revenus allant jusqu’à 138 % du seuil de pauvreté américain,
  • la garantie d’une couverture médicale minimum (minimum essential health coverage),

En mettant en place l’ACA, l’ambition du précédent président américain Barack Obama était de régler les problèmes structurels du système de santé américain : inégalités dans l’accès aux soins, tarifs trop élevés, couvrir les 15% de la population américaine qui ne disposaient d’aucune assurance médicale et réduire le coût de la santé par personne pour l’Etat.

Si vous êtes étranger résident permanent aux Etats-Unis, vous devez également souscrire une police d’assurance dans le cadre de l’ACA sous peine de payer une pénalité annuelle.  (Voir paragraphe ci-dessous « Qui est concerné par l’ACA ?»)

 

Les compagnies d’assurances privées encadrées

L’ACA ne change pas fondamentalement la structure du système de santé américain : les compagnies d’assurances santé privées continuent d’être le principal gestionnaire de la santé des Américains. Cependant, cette loi encadre plus strictement les compagnies d’assurance afin que ces dernières soient plus favorables aux assurés. En effet, de nombreux abus de la part des assureurs au détriment de la santé des assurés, étaient constatés.

Seules les compagnies d’assurance enregistrées auprès des autorités américaines et répondant à un certain nombre de critères peuvent délivrer des assurances santé dites ACA compliant aux Etats-Unis. Par exemple, les compagnies ont interdiction de refuser d’assurer un individu, de plafonner les dépenses, d’imposer des tarifs plus élevés aux personnes souffrant de problèmes médicaux, de ne pas couvrir les personnes ayant des maladies préexistantes à la signature de leur contrat, d’annuler les polices des personnes atteintes d’une maladie grave. L’ACA oblige également les compagnies d’assurances santé à couvrir les frais médicaux en illimité de manière viagère, de prendre en charge la maternité et de couvrir les maladies mentales.

Une police d’assurance ACA compliant doit fournir au minimum ces dix prestations de santé :

  • Hospitalisation
  • Médecine de jour à l’hôpital
  • Urgences
  • Maternité et soins du nouveau-né
  • Santé mentale et traitements de la toxicomanie
  • Médicaments prescrits par ordonnance
  • Tests de laboratoire
  • Suivi des maladies chroniques, services de bien-être et médecine préventive
  • Services pédiatriques pour les enfants, y compris le dentaire et l’ophtalmologie
  • Réhabilitation et habilitation

Toutefois, comme nous allons le voir ci-dessous, l’obligation de détenir une assurance ACA compliant pour les individus sera supprimée dès 2019 au niveau fédéral, ce qui ré-ouvre le marché aux assureurs ne suivant pas forcément les principes de l’Affordable Care Act.

Qui est concerné par l’ACA ?

En dehors des personnes éligibles à Medicare ou Medicaid, toute personne résidant légalement aux Etats-Unis et considérée comme résident fiscal américain doit souscrire une assurance santé privée encadrée par l’ACA, sous peine d’amende annuelle augmentant tous les ans (cette pénalité disparaîtra dans la plupart des Etats américains en 2019 pour les personnes s’assurant à titre individuel). Cela inclut les expatriés résidents aux Etats-Unis (détenteurs de la carte verte ou d’un permis de travail).

Si vous êtes citoyen non-américain voyageant aux Etats-Unis pour des vacances ou un séjour de courte durée, vous n’êtes pas concerné.

Les étudiants étrangers ne sont pas considérés comme résidents aux Etats-Unis. Ainsi, si vous êtes détenteur d’un visa étudiant, vous n’êtes pas dans l’obligation de souscrire une assurance Obamacare. Il en est de même pour les personnes détentrices du visa J1 (également appelé le visa des stagiaires).

Les immigrants illégaux ne sont pas concernés par l’ACA.

 

L’Affordable care act sous la présidence de Donald Trump

Le nouveau président américain Donald Trump s’est toujours vivement opposé à l’Obamacare. Son arrivée à la tête du gouvernement américain s’est accompagnée de nouvelles réformes concernant l’ACA.

Après une tentative manquée d’abroger l’Obamacare, l’administration de Donald Trump est parvenue  à faire passer des amendements qui touchent aux fondements de ce système. Tout d’abord, l’administration Trump a coupé les fonds de promotion qui encourageaient les gens à souscrire, via un portail internet et avec l’aide de crédits d’impôts, des couvertures maladie individuelles sur le marché privé.

En décembre 2017, l’obligation pour tout individu de disposer d’une assurance santé (le mandat individuel) a été supprimée au niveau fédéral. Cette réforme, qui entrera en vigueur en 2019, ne touche que les Américains qui s’assurent sur le marché individuel des assurances santé. Si vous êtes salarié d’une entreprise de plus de 50 salariés et travaillez plus de 30 heures par semaine, votre employeur doit continuer de s’acquitter de cette pénalité annuelle. La majorité de la population aux Etats-Unis est assurée par des employeurs de plus de 50 salariés ou par des couvertures publiques et n’est donc pas concernée par cette réforme.

Cette réforme a toutefois été considérée comme un grand pas en arrière pour l’Obamacare. Au moment de son adoption, le mandat individuel était considéré comme un élément essentiel de l’équilibre financier de l’Affordable care act :

La couverture médicale universelle signifie que les personnes malades ne sont pas les seules à souscrire des assurances santé. En faisant en sorte que les personnes en bonne santé s’assurent également, les risques assuranciels sont répartis et les tarifs s’appliquant à tous peuvent être maintenus à la baisse. A l’inverse, une proportion plus grande d’assurés avec des profils médicaux lourds, se traduit par une population plus coûteuse à assurer et donc une augmentation générale des tarifs des polices d’assurance.

Dans un rapport en date de mai 2018, le Congressional Budget Office prévoit une augmentation des primes d’assurance de 15 % par an en conséquences aux réformes de l’Obamacare ainsi qu’un total de 35 millions de personnes sans assurance en 2027.

Face aux risques que représente la suppression du mandat individuel, certains Etats américains ont voté des lois restaurant l’obligation de détenir une assurance santé approuvée par l’ACA, à l’échelle de leur territoire : le district de Columbia, le Massachussetts, le New Jersey dès 2019 et Vermont dès 2020. D’autres Etats américains envisagent également de restaurer le mandat individuel.  

Qu’est ce qui change sous Donald Trump pour les expatriés ?

Les changements de loi concernant le mandat individuel s’appliquent aussi aux résidents non-américains.

A partir de 2019, les expatriés s’assurant à titre individuel n’auront pas à payer de pénalité annuelle s’ils choisissent de ne pas souscrire une assurance santé ACA compliant, sauf dans les Etats qui ont restauré le mandat individuel.

En tant qu’expatrié aux Etats-Unis, il sera donc important de vérifier si le mandat individuel s’applique ou non dans l’Etat où vous vous installez. S’il ne s’applique pas, cela signifie que vous pouvez choisir d’être couvert par une assurance santé internationale de votre choix, sans vous soucier qu’elle soit approuvée ou non par l’Affordable Care Act. Si le mandat individuel est en vigueur, vous pouvez soit souscrire une assurance ACA compliant soit décider de prendre une assurance de votre choix tout en payant la pénalité (cela peut parfois revenir moins cher qu’une assurance ACA compliant).

Si vous faites partie des personnes qui détiennent déjà une assurance ACA compliant, vous serez concerné par les augmentations de tarifs des assurances santé américaines en 2019. Les assurances santé internationales ne sont pas concernées par ces hausses de tarifs.

Quelle assurance prendre en tant qu’expatrié aux Etats-Unis ?

En regard des récentes réformes et des possibles reformes à venir, vous pouvez avoir des incertitudes quant au type d’assurance auquel souscrire aux Etats-Unis.

Pour résumer, jusqu’en 2019, un résident étranger aux Etats-Unis s’assurant à titre individuel doit payer une pénalité s’il ne prend pas une assurance ACA compliant (à l’exception des Etats ayant restauré le mandat individuel). Si vous êtes employé d’une entreprise de plus de 50 salariés et travaillez plus de 30 heures par semaine, votre employeur doit souscrire pour vous une assurance ACA compliant sous peine de payer des pénalité. Toutefois, une assurance non ACA compliant revient souvent bien moins cher, en incluant le paiement des pénalités, qu’une assurance ACA compliant. A titre d’exemple, voici des tarifs d’assurance santé internationale pour une femme de 39 ans non fumeuse n’incluant pas le dentaire et l’optique : le tarif serait de  21 100 dollars par an avec une assurance ACA compliant contre 7 600 à 10 000 dollars avec une assurance non ACA compliant.

Certains expatriés aux USA ou leur employeur préfèrent donc opter pour une assurance santé internationale non-ACA compliant et s’acquitter de la pénalité annuelle car cela leur revient moins cher qu’une assurance ACA compliant ou parce que l’assurance qu’ils ont choisie correspond mieux à leurs besoins.

Plus globalement, une assurance internationale répond plus généralement aux besoins d’un expatrié qu’une assurance locale. (Plus d’informations dans notre fiche pays Santé et assurance expatrié aux USA).

Après 2019, sera-t-il plus judicieux de souscrire une assurance non-ACA compliant ? Tout dépend du type de visa que vous avez, de l’Etat où vous vivez, de votre statut migratoire aux Etats-Unis, de vos besoins, de votre profil médical, mais aussi des tarifs des assurances en vigueur sur le marché. Cette question ne peut être répondue qu’au cas par cas. N’hésitez pas à nous contacter directement ou à demander votre comparatif d’assurance pour un conseil personnalisé.


A lire également :

Guide pays sur la santé de l’expatrié aux Etats-Unis

2 Commentaires

  1. Jean-Paul Barre

    Il faut également se renseigner au niveau de l’Etat ou vous êtes résidents. Plusieurs Etats Americains ont déjà voté différentes lois pour remplacer « l’Individual Mandate » et donc faire payer des pénalités à leurs résidents qui ne seraient pas assurés avec un contrat santé agréé.

    Réponse
    • Lisa Expat Assure

      Bonjour,

      Merci pour votre commentaire, nous avons édité l’article.

      Bien cordialement,

      L’équipe d’Expat Assure.

      Réponse

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